Previous Page  42 / 50 Next Page
Show Menu
Previous Page 42 / 50 Next Page
Page Background

P

ATIENTE

Nom:

Prénom:

Date de naissance:

Âge:

Adresse:

Téléphone:

Nationalité:

Lieu de naissance:

Profession:

En couple:

non

oui

MATERNITÉ :

Correspondant(e)s :

Tabac :

non

oui

Alcool :

non

oui

Toxicomanie :

non

oui

C

ONJOINT

Âge:

Poids:

Taille:

Nationalité:

Lieu de naissance:

Profession:

Pathologies:

A

NTÉCÉDENTS HÉRÉDITAIRES ET FAMILIAUX

MATERNELS

PATERNELS

HTA

diabète

maladies héréditaires

malformations

allergie(s)

autres

OSSIER PRÉNATAL

avant la grossesse

nombre/jour:

pendant la grossesse nombre/jour:

avant la grossesse

nombre/jour:

pendant la grossesse nombre/jour: