

P
ATIENTE
Nom:
Prénom:
Date de naissance:
Âge:
Adresse:
Téléphone:
Nationalité:
Lieu de naissance:
Profession:
En couple:
non
oui
MATERNITÉ :
Correspondant(e)s :
●
Tabac :
non
oui
●
Alcool :
non
oui
●
Toxicomanie :
non
oui
C
ONJOINT
Âge:
Poids:
Taille:
Nationalité:
Lieu de naissance:
Profession:
Pathologies:
A
NTÉCÉDENTS HÉRÉDITAIRES ET FAMILIAUX
MATERNELS
PATERNELS
HTA
diabète
maladies héréditaires
malformations
allergie(s)
autres
OSSIER PRÉNATAL
avant la grossesse
nombre/jour:
pendant la grossesse nombre/jour:
avant la grossesse
nombre/jour:
pendant la grossesse nombre/jour: