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ONSULTATIONS PRÉVUES
Le :
à :
Docteur :
SF :
Le :
à :
Docteur :
SF :
Le :
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Docteur :
SF :
Le :
à :
Docteur :
SF :
Le :
à :
Docteur :
SF :
Le :
à :
Docteur :
SF :
Consultation d’anesthésie :
Le :
à :
Cours de préparation à la naissance :
Le :
à :
Par :
A
CCOUCHEMENT
Date de naissance:
Heure de naissance: h
min
Lieu de naissance (nom de l’établissement et adresse):
Âge gestationnel (en semaines d’aménorrhée révolues):
Présentation:
sommet
siège
autre
Début de travail:
spontané
déclenché
césarienne avant travail
Rupture membranaire plus de 12 heures avant l’accouchement:
non
oui
Analgésie:
aucune
générale
péridurale
rachianesthésie
autre
Naissance par:
voie basse non instrumentale
extraction voie basse instrumentale
césarienne programmée
césarienne en urgence
En cas de césarienne, quelle est l’indication?
cause maternelle
cause fœtale
Couleur du liquide amniotique:
clair
teinté
méconial
autre
Fièvre maternelle:
non
oui
Examen de l’enfant à la naissance
Poids:
g
PC:
cm Taille:
cm
Transfert:
non
oui
Pathologie pendant le séjour en maternité:
jour
mois
an