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A
NTÉCÉDENTS
MÉDICAUX
O
BSTÉTRICAUX
–
FAUSSE
(
S
)
COUCHE
(
S
),
GROSSESSE
(
S
)
EXTRA
-
UTÉRINE
(
S
) –
date
lieu
terme
grossesse
accouchement
nouveau-né
B
ILANS BIOLOGIQUES
G
ROUPE SANGUIN
A
B AB
0
R
HÉSUS
positif négatif
RAI
Rubéole:
le
Toxoplasmose:
le
Syphilis (
TPHA/VDRL)
:
le
Recherche Ag HBs:
le
vaccinée: non
oui
Sérologie VIH 1 et 2:
le
Sérologie hépatite C:
le
Hémoglobine:
le
Plaquettes:
le
Électrophorèse de l’hémoglobine:
non
oui
HT 21 proposé:
non
refus
(14 SA,
2
17 SA
1
6 J)
:
oui
résultat:
Amniocentèse:
oui
motif:
Bilan glycémique:
Test
O’SULLIVAN de charge en glucose (24 SA – 28 SA)
le:
HGPO:
normale
pathologique
Frottis cervical (moins de 3 ans):
non
oui
Poids initial :
Taille:
CHIRURGICAUX
GYNÉCOLOGIQUES